domingo, 21 de septiembre de 2014

Delirium

Experiencia con paciente




En esta ocasion quisera compartir una eperiencia que tuve con un paciente, para el cual se pidio interconsulta en el area de psiquiatria. Se trataba de un paciente de 74 años quien hace unos años desarrollo un carcinoma de colon con varias metastasis. Se encontraba en cuidado paliativo hospitalizado en la fundacion valle del lili. El paciente acompañado de su esposa, quien referia que en ocasiones el paciente construia frases incoherentes, se encontraba muy desubicado y no reconocia a familares cercanos. Ademas de esto el paciente se empezo a mostrar mas decaido de lo normal, sin mucha produccion verbal ni movimiento musculoesqueletico. La esposa referia que estos estados de desorientacion eran fluctuantes y que estaba muy preocupada acerca de la condición de su esposo.


El delirium es una alteracion de las funciones cognitivas que se desarrolla en un periodo breve de horas a dias. Esto es importante porque el tiempo nos permite hacer un diagnostico mas acertado. Por otra parte es importante identificar los factores predisponentes que aumentan el riesgo de padecer delirium. Entre estos factores se encuentran: grupos de edad extremos, polifarmacia, deficiencia visual, entre otros.  Tambien existen factores presipitantes como; ambientes nuevos, farmacos nuevos, inmovilizacion, Tener en cuenta que farmacos como: furosemida, prednisona, digoxina y sustancias psicoactivas como alcohol y otras drogas pueden conllevar a la aparicion de este trastorno.

Otra caracteristica que diferencia este trastorno de una demencia es que por lo general se invierte el estado sueño-vigilia. El cuadro clínico empeora en la noche por lo que es muy importante tener una muy buena comunicación no solo con el paciente y su familia, sino con todo el equipo medico y  personal de salud que esta a cargo del paciente.

En cuanto al tratamiento farmacologico, el mas indicado es aloperidol inicialmente 2mg IV y vigilar siempre ya que este medicamento puede alargar en intervalo QT por lo que es importante controles electrocardiograficos. En este paciente estarian contraindicadas las benzodiacepinas ya que estas pueden agravar el estado confusional del paciente. Solo se utilizan en caso de delirium tremens, que se da cuando hay una suspension en el consumo de alcohol de 2 a 6 dias antes del inicio de los sintomas. Se presentan sintomas como: temblor, taquicardia, hipertension, taquipnea y diaforesis.

En la mayoria de pacientes en fase terminal de su vida, pueden llegar a presentar sindrome confusional agudo, el medico debe evaluar con la familia si es necesario incluir tratamiento de este, junto con paliacion. 



Psicofármacos y embarazo


Fármacos y embarazo

Quisiera hacer una pequeña revisión y discusión acerca de un tema de gran importancia enpsiquiatría y en general la medicina. Las mujeres embarazadas no deben ser tratadas de igual manera en cuanto administración de fármacos, que los demás pacientes, ya que el feto puede sufrir de múltiples maneras, por esta razón se debe tener mucho cuidado en la elección de los fármacos a la hora de tratar una mujer que se encuentra en embarazo y sufre de alguna enfermedad mental.



Evaluación del riesgo-beneficio


Todos los fármacos atraviesan la placenta, están presentes en liquido amniótico y pueden ingresar a la leche materna. 

Cuando decidimos usar un psicofármaco en el embarazo debemos realizar un análisis juicioso del riesgo-beneficio con el fin de proteger tanto el feto como a la madre. Se debe conocer bien la fecha gestacional antes de prescribir algunos de estos medicamentos ya que el mayor riesgo de teratogenicidad se produce en el periodo de embriogenesis. 


Efectos de los psicofarmacos en embarazo
Antidepresivos triciclicos

Se ha encontrado que el uso de estos fármacos en los primeros tres trimestres no incrementa riesgo de malformaciones, muerte fetal, ni de alteraciones comportamentales posteriores.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Se han realizado varios estudios en donde se ha demostrado que estos medicamentos no aumentan el riesgo de malformaciones, parto pretermino, abortos espontáneos ni muerte fetal. La fluoxetina es considerado como el ISRS de elección en estos casos ya que es el que posee mayor evidencia. La paroxetina esta contraindicada ya que se ha demostrado que aumenta 1,5 a 2 veces el riesgo de malformaciones congénitas.

Venlafaxina
Se ha reportado la aparición de síndrome de adaptación neonatal por lo que se recomienda suspender progresivamente antes del parto. No se han reportado aumento de malformaciones con el uso de este fármaco.

Mirtazapina
No se han encontrado aumentos en el riesgo de malformaciones ni implicaciones perinatales. Solo se ha realizado un estudio al respecto.

Bupropion
Se ha demostrado por varios estudios que este fármaco no aumenta el riesgo de malformaciones en los recién nacidos o abortos espontáneos, no produce síntomas de toxicidad neonatal a diferencia de otros antidepresivos. Es de elección en gestantes fumadoras y se debe evitar en pacientes con epilepsia, preclampsia u otra situación que aumente el riesgo de convulsiones.

Benzodiacepinas
No parece conllevar a riesgos significativos de malformaciones congénitas. Se ha reportado un riesgo absoluto de 0,01% de paladar hendido. Por esto, se evita su uso hasta la semana 10 de gestación, momento en el que se produce el cierre de la membrana oropalatina.
Se ha evidenciado la aparición del síndrome de "floppy baby" asociado con su uso poco antes del parto y caracterizado por: Falta de regulación de la temperatura, apneas disminución de los puntajes del APGAR, letargia, hipotonía muscular y rechazo a la alimentación. En caso de que se quiera suspender la BZD antes del parto, se recomienda que dicha suspensión se haga progresivamente.

Litio
Se recomienda administrar dosis para obtener niveles sanguíneos de 0,4 a 0,6 mmol/L. Administrar tres a cuatro tomas al día, realizar litemia mensualmente, no suspender abruptamente, disminuir gradualmente hasta el 60% a 70% de dosis original 24 horas antes del parto, reiniciar inmediatamente después del parto. Esta contraindicada la lactancia materna.

Anticonvulsivantes
Carbamazepina
Se asocia a defectos del tubo neural con un riesgo del 1%. Existe también riesgo de defectos craneofaciales, microcefalia, anormalidades cardíacas, hipoplasia ungueal y retardo en el desarrollo en los recién nacidos. El riesgo de teratogenicidad aumenta cuando se asocia con ácido valproico.
La exposición neonatal se asocia a hepatoxicidad transitoria; además puede producir deficiencia de vitamina K, aumentando el riesgo de sangrado neonatal. Se recomienda usar 20 mg dia de Vit. K via oral, durante el ultimo mes de gestación en mujeres que estén tomando carbamazepina. 

Ácido valproico
Esta asociado a malformaciones del tubo neural si se utiliza entre el día 17 y 30 posterior a la concepción en el 5 a 9% de los casos. Este efecto es dosis dependiente. El suplemento de ácido fólico durante el embarazo generalmente disminuye el riesgo de defectos del tubo neural. Se recomiendan 5mg diariamente.

Antipsicóticos típicos
Tienen el perfil de seguridad más ampliamente demostrado. En este grupo se encuentra el haloperidol, clorpromazina, levomepromazina, fluflenazina, perfenazina y trifluoperazina. No se han documentado incidencia de malformaciones.
La toxicidad neonatal incluye la presencia de ictericia neonatal, obstrucción intestinal y síntomas extrapiramidales transitorios como inquietud motora, temblor, distonías y parkinsonismo. Son de corta duración y mejoran sin secuelas, Sin embargo, se recomienda que las dosis de estos medicamentos durante el periparto sean las minimas terapeuticas, con el fin de limitar el uso de anticolinergicos para el manejo de estos efectos.

Antipsicóticos atípicos

No deberían usarse de manera rutinaria durante la gestación dado que la información de seguridad de estos fármacos es muy limitada. Se recomienda continuar el tratamiento con antipsicóticos típicos. 

La esquizofrenia infantil mas grave registrada

A continuación hablare de un tema que me conmovio ya que es difícil para cualquier persona pensar que trastornos tan graves como los mentales puedan llegar a afectar los niños. Como es de esperarse estos trastornos se manifiestan de manera muy distinta en los niños que en los adultos, ya que su comportamiento normal es diferente al de un adulto porque su sistema nervioso central no esta del todo desarrollado.

El video trata de una niña a quien se le diagnosticó una esquizofrenia muy severa. Aquí hablan los familiares y como ha sido el proceso de su enfermedad y como han hecho para seguir su vida normal y ayudar a su hija.




El comportamiento de los niños y adolescentes con esquizofrenia puede diferir del de los adultos con dicha enfermedad. Los siquiatras de niños y adolescentes buscan las siguientes señales de alerta tempranas en los jóvenes con esquizofrenia:

·         ver cosas y oír voces que no son reales (alucinaciones)
·         comportamiento y/o lenguaje extraño o excéntrico
·         ideas y pensamientos poco usuales y raros
·         confusión en la forma de pensar
·         humor cambiante en lo extremo
·         ideas de que "lo están persiguiendo" o están hablando de él
·         comportarse como un niño menor
·         ansiedad severa y temerosidad
·         confusión de la televisión y los sueños con la realidad
·         problemas haciendo y reteniendo amistades
·         retraimiento y aumento en aislamiento
·         disminución en la higiene personal.



El comportamiento de los niños con esquizofrenia puede cambiar lentamente con el paso del tiempo. Por ejemplo, los niños que disfrutaban relacionándose con otros pueden comenzar a ponerse tímidos y retraídos, como si vivieran en su propio mundo. A veces los jóvenes comienzan a hablar de miedos e ideas extrañas. Pueden comenzar a aferrarse a sus padres y a decir que las cosas no le hacen mucho sentido. Sus maestros pueden ser los primeros en darse cuenta de estos problemas.

La esquizofrenia es una enfermedad siquiátrica muy grave. La causa de la esquizofrenia se desconoce, pero investigaciones actuales sugieren que cambios en el cerebro, y factores bio-químicos, genéticos y del ambiente pueden jugar un papel. El diagnóstico y tratamiento médico a tiempo es importante. La esquizofrenia es una enfermedad para toda la vida que puede ser controlada, pero no curada. A los niños con los problemas y síntomas, enumerados hay que hacerles una evaluación integral. Generalmente, estos niños necesitan planes de tratamiento comprensivo que envuelven a otros profesionales. Una combinación de medicamentos y terapia individual, terapia familiar y programas especializados (escuelas, actividades, etc.) son a menudo necesarios. Los medicamentos siquiátricos pueden ser útiles para tratar muchos de los síntomas y problemas identificados. Estos medicamentos requieren la supervisión cuidadosa de un siquiatra de niños y adolescentes.

Los padres deben de pedirle a su médico de familia o pediatra que los refiera a un siquiatra de niños y adolescentes que haya recibido adiestramiento específico y sea diestro evaluando, diagnosticando y dando tratamiento a los niños con esquizofrenia.

Neurodepresion

Neurotransmisores y depresión

El día de hoy quisiera compartir un video acerca de los neurotransmisores en depresión ya que me parece un tema de suma importancia en la sociedad actual, teniendo en cuenta su gran prevalencia en Colombia y en general en el mundo. Hoy en día aún no se conocen todos los mecanismos exactos por los cuales se genera esta enfermedad devastadora, por tal razón no hay gran variedad de mecanismos farmacológicos a los cuales apuntar con cierta certeza, sin embargo las terapias actuales han demostrado mejoría junto con terapias ocupacionales complementarias.




Se han identificados muchos neurotransmisores en los humanos. El 90% apróximadamente de todas las neuronas en el sistema nervioso central utilizan aminoácidos como neurotransmisores, éstos incluyen, el ácido gama aminobutírico (GABA), el glutamato y la glicina. Otro grupo importante de neurotransmisores son las monoamínas.Estos neurotransmisores son particularmente importantes porque la mayoría de los antidepresivos actúan influyendo en las monoamínas. Existen dos tipos principales de monoaminas: Las Catecolaminas son (Norepinefrina, Epinefrina, Dopamina) y las Indolaminas son (Serotonina, Melatonina). Los neurotransmisores transmiten los impulsos nerviosos a la célula post-sináptica al unirse a los receptores. Esta unión da lugar a alteraciones en las propiedades físicas del receptor que son traducidos en una señal intracelular. Los receptores son altamente selectivos en los neurotransmisores que reconocen y permiten unirse a ellos. Los trastornos del estado de ánimo parecen estar relacionados a una falla en la transmisión de los impulsos o de las señales nerviosas en las áreas del cerebro que regulan el estado de ánimo. Las teorías actuales de las causas biológicas de la depresión se han enfocado a un fallo en la neurotransmisión. Actualmente de todas las teorías de la depresión propuestas, las más aceptadas son las anormalidades que involucran a los neurotransmisores monoaminas, especialmente norepinefrina, dopamina y serotonina. De estas sustancias, la noradrenalina y la serotonina son los dos neurotransmisores más implicados en la Fisiopatología de los Trastornos Depresivos. Casi todos los tratamientos antidepresivos somáticos, que se han evaluado están relacionados con un descenso en la sensibilidad de los receptores postsinápticos Beta-adrenérgicos y en los receptores tipo 2 de la 5-hidroxitriptamina trás tratamientos a largo plazo. Además de la noradrenalina, serotonina y dopamina, algunas evidencias indican que existen anormalidades en la regulación de la acetilcolina.

sábado, 20 de septiembre de 2014

Terapia ocupacional

Terapia ocupacional en pacientes psiquiátricos


Una buena definición que se le puede dar a la recuperación mental es: “un viaje de curación y transformación que capacita a la persona con una condición de salud mental a llevar una vida significativa en la comunidad y en la búsqueda continua para alcanzar su máximo potencial”. Como sabemos el modelo de recuperación en la salud mental, debe ser un proceso en el cual se toman decisiones compartidas pero centradas en el paciente y dirigidas hacia este. Su meta principal es facilitar el desarrollo de la resiliencia, la salud y el bienestar de las personas en la comunidad, más allá del simple manejo de los síntomas.

Los profesionales de terapia ocupacional trabajan conjuntamente con las personas, grupos, organizaciones y la comunidad para promover la esperanza, el apoderamiento y cuando sea posible propiciar el cambio y la adaptación.

A continuación quiero ejemplificar como el conocimiento y las destrezas en el área de salud ocupacional se usan en el proceso  de recuperación en las personas con enfermedades mentales.

  • ·         Enseñar y apoyar el uso del automanejo, para ayudar a manejar los síntomas de la enfermedad, incluyendo involucramiento en actividades.

  • ·         Ayudar a implementar hábitos de vida saludable y rutinas que apoyen un estilo de vida saludable.
  • ·         Apoyar identificación de los valores

  • ·         Aumentar la conciencia en cuanto a los recursos de apoyo

  • ·         Proveer información de cómo monitorear su estado de salud mental y reconocer cambios agudos de su condición.



Quisiera hablar un poco de mi experiencia e involucramiento en la recuperación de pacientes con enfermedades mentales en el hospital psiquiátrico del valle. Al principio fue difícil, ya que los estudiantes de ICESI llevábamos un estigma grande acerca de los pacientes que podríamos llegar a encontrar y de la institución en general. A medida que fueron pasando los días y las experiencias en el área de terapia ocupacional, nos fuimos dando cuenta de la importancia que tenía la terapia l en estos pacientes. La mayoría de estos pacientes tenían enfermedades como esquizofrenia y trastorno bipolar afectivo, y se evidencio en ellos que cuanto mejor fuera la introspección de cada uno de estos pacientes, más beneficiosa era la terapia. Tuvimos la oportunidad de dar una charla acerca del trastorno bipolar y nos dimos cuenta cuanto interés tenían los pacientes en aprender de su propia enfermedad y la esperanza tan grande que tenían de involucrarse de nuevo a la sociedad. 

lunes, 15 de septiembre de 2014

Trastorno dismorfico corporal


Es común encontrar en la sociedad que muchos de nosotros dedicamos un esfuerzo sobrehumano a lograr una apariencia física que nos permita una  mayor aceptación social, llevándonos a dedicar horas de gimnasio,  a gastar  mucho dinero en maquillaje y ropa,   a llevar el cabello de determinada forma o color para así logra ser  mas atractivo físicamente; esto es normal  y no debe alarmarnos. por otro lado las personas que padecen de trastorno dismorfico corporal como los famosos que aparecen en este video  tienen una preocupación extrema  por un defecto físico imaginario, o una exagerada preocupación por un defecto físico leve, generándole   una gran angustia que generalmente llega a ser discapacitante afectando a la persona significativamente en su desempeño social,  laboral,  y personal. Este tipo de trastorno puede  estar relacionada a cualquier parte del cuerpo pero generalmente se relacionan mas con los ojos, el color de la piel, la mandibula y  otros rasgos faciales.  Asi que es de vital importancia conocer e identificar a estos pacientes de manera oportuna y evitar un desenlace fatal como el sucedido en estos artistas. 

Como luce una persona en fase maniaca

Video de una persona en Fase Maníaca tomado por él mismo.



Este video fue subido en el 2009 por un joven estadounidense que sufre de un trastorno bipolar afectivo, el cual posee una introspección positiva, con algunos sintomas psicoticos, y esto lo llevo a tomarse este video. El cual el mismo etiqueta como: "I seem to be in manic phase right now, so for some reason I felt like making a short video about it. Enjoy... or become very nervous".

Es curioso como el paciente empieza describiendo lo que siente, y es consciente de que esta experimentando un episodio maníaco en el momento del video. Comenta que tiene muchas ideas pasando por su mente, pero ninguna es concreta y ninguna de estas puede ser materializada de forma verbal, esto es muy común en las fases maniacas e hipomaniacas en el trastorno bipolar, el paciente cree ser muy productivo pero en realidad no puede concentrarse solo en una cosa para desarrollarla de manera eficaz, si no que divaga entre muchas ideas y actividades.

Posteriormente toca un punto importante, mencionando su medicación, en este caso podríamos pensar que el paciente detuvo su medicación y por eso se desarrollo este episodio maníaco, pero precisamente lo que el comenta es que esta tomando la medicación correctamente pero aun así se encuentra en este estado. Debemos remarcar que la principal causa de las recaídas es el abandono de la medicación o el cumplimiento parcial. Sin embargo, a pesar de que las personas con la enfermedad cumplan correctamente con las indicaciones médicas, esto no les exime de las recaídas. Hay personas con un curso de la enfermedad más grave que son más resistentes a los diferentes fármacos y que tienen más recaídas.

Después, este personaje empieza a describir idea tras idea, todo lo que quiere hacer en el momento, se observa una evidente logorrea y fuga de ideas que no tienen conexión una con otra. Dice que quiere ir a manejar su automóvil lo mas rápido que pueda, esto precisamente esta  contraindicado en los episodios de manía ya que pone en peligro la vida del paciente. Luego de esto, el paciente menciona otro aspecto en cuanto a sintomatologia del trastorno bipolar, que es: las horas de sueño. Dice que cuando ha sufrido fases depresivas no importa cuantas horas de sueño tenga siempre esta cansado, y sin ganas de realizar ninguna actividad, contrastado a como se encuentra en el momento, que ha dormido muy poco en toda la semana y aun asi se encuentra hiperquinético, con mucha energía y deseo de realizar múltiples actividades.

Para concluir, y apartándonos de  todas las ideas que plantea este joven en el video, quisiera analizar un poco desde un punto mas externo. Por ratos podemos pensar que el paciente quiere exagerar un poco los síntomas de su mania, ya que pareciera que se siente orgulloso de ser bipolar. También quería resaltar que en muchas ocasiones en el video, no es capaz de cerrar ninguna idea, mantiene un constante cambio y esto puede confundir al observador.



domingo, 7 de septiembre de 2014

Depresion, primerca causa de consulta en cali en cuanto a salud mental

En cuanto a salud mental, Depresión es la primera causa de consulta de los caleños

Alrededor de cinco pacientes diarios con depresión reciben los psiquiatras en Cali, lo cual convierte a este trastorno en la primera causa de consulta por salud mental en la ciudad. Las cifras de la Secretaría de Salud Municipal indican que de los 4.796 casos atendidos el año pasado en las E.S.E de baja complejidad, el 22% (1.051), corresponden a trastornos depresivos.
De acuerdo con las estadísticas, la población más afectada son las mujeres entre los 16 y 30 años. Los hombres prefieren no acudir al médico, pues “se sienten avergonzados”.  El 25% de los usuarios de salud mental en Cali son menores de 16 años, lo cual no sólo se debe a las exigencias de su entorno, sino también a factores genéticos.  El riesgo de desarrollar la enfermedad se incrementa en un 37% en las primeras etapas de la vida, si uno de los padres tiene historial de depresión.
Lo cierto es que, a pesar de que este trastorno puede ocupar la mitad de las consultas psiquiátricas en la ciudad, no hay un registro oficial del total de pacientes que son atendidos cada año por depresión en los centros de salud caleños, esto es debido a problemas en la calidad de los datos y a falta de investigaciones y estudios. Sin embargo la cantidad de diagnósticos ha aumentado pero no por el aumento de casos si no por por diagnósticos mas adecuados.

Causas:

Aunque  la mayoría de casos de depresión tienen causas genéticas, hay factores del entorno que precipitan la aparición de la enfermedad. Uno de estos es el desempleo, que incide mucho en Cali donde hay una de las mayores tasas del país; lo mismo sucede con los problemas económicos, la terminación de relaciones de pareja y el alto consumo de sustancias. Ademas de esto, hay una merma de la autoestima de los caleños y los vallunos, pues en los últimos 20 años hemos visto cómo líderes de la región terminan presos o el departamento baja de categoría a nivel nacional; esto crea desesperanza y baja la autoestima de las personas.
este tipo de trastornos suelen presentarse en dos etapas de la vida: la adolescencia y hacia el final de la vida productiva (después de los 60 años). Fuera de los factores hormonales, durante la adolescencia se experimentan sensaciones de temor hacia el futuro y en la adultez incertidumbre sobre la utilidad de la persona en la sociedad.

Síntomas:


  • Sentimientos persistentes de tristeza, ansiedad, vacío, desesperanza, pesimismo, culpa, inutilidad y/o impotencia.
  • Irritabilidad o inquietud constante.
  • Pérdida de interés en las actividades que antes disfrutaba, incluidas las relaciones sexuales.
  • Fatiga y falta de energía.
  • Dificultad para concentrarse , recordar detalles y tomar decisiones.
  • Insomnio, despertarse muy temprano o dormir demasiado.
  • Desórdenes del apetito (comer excesivamente o no alimentarse).
  • Pensamientos suicidas o intentos de suicidio.
  • Dolores y malestares persistentes. 
  • 1.051 pacientes acudieron por depresión en el 2011, en las E.S.E. de baja complejidad.
  • 29 años es la edad promedio de los caleños atendidos por salud mental en el 2011.